Венозный инсульт

Венозный инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, вызванное тромбозом церебральных вен или венозных синусов. Это приводит к нарушению венозного оттока от головного мозга. В отличие от более распространённых артериальных инсультов, венозный инсульт имеет уникальные механизмы развития, клинические проявления и подходы к лечению. Своевременная диагностика этого состояния критически важна для предотвращения серьёзных неврологических осложнений и улучшения прогноза для пациентов.

Что такое венозный инсульт?

Венозный инсульт, или церебральный венозный тромбоз (ЦВТ), представляет собой редкую форму нарушения мозгового кровообращения. При этом происходит закупорка вен или венозных синусов мозга тромбом. Это приводит к нарушению оттока венозной крови, повышению внутричерепного давления, развитию отёка мозга и венозного инфаркта, который часто сопровождается кровоизлиянием (геморрагическим компонентом). Медицинская значимость этого заболевания заключается в его способности поражать молодых людей, часто имеющих обратимые факторы риска, а также в уникальных терапевтических подходах, которые отличаются от лечения артериальных инсультов.

Классификация и виды

Венозные инсульты классифицируются по нескольким критериям, что важно для определения тактики лечения.

По локализации тромбоза:

• Тромбоз венозных синусов: Наиболее частая форма.
  • Тромбоз верхнего сагиттального синуса.
  • Тромбоз поперечного и сигмовидного синусов.
  • Тромбоз кавернозного синуса.
  • Тромбоз прямого синуса.
• Тромбоз церебральных вен:
  • Тромбоз поверхностных вен (корковых).
  • Тромбоз глубоких вен (внутренней мозговой вены, вены Галена).
• Смешанные формы: Сочетанное поражение синусов и вен.

По характеру поражения мозговой ткани:

• Венозный инфаркт: Ишемическое повреждение мозга из-за нарушения венозного оттока.
• Геморрагический венозный инфаркт: С кровоизлиянием в область инфаркта (наиболее характерный вариант).
• Изолированное субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние: Без признаков инфаркта.

По течению заболевания:

• Острое: Развитие симптомов в течение 48 часов.
• Подострое: Развитие в течение 30 дней.
• Хроническое: Симптомы сохраняются более 30 дней.

Причины и факторы риска

Венозный инсульт развивается из-за различных причин и факторов риска, которые можно разделить на несколько категорий.

Основные причины и факторы риска:

• Тромбофилические состояния:
  • Дефицит антитромбина III, протеинов C и S.
  • Фактор V Лейдена.
  • Мутация гена протромбина G20210A.
  • Антифосфолипидный синдром.
• Инфекционные процессы:
  • Отиты, синуситы, мастоидиты (особенно для сигмовидного и кавернозного синусов).
  • Менингит.
  • Системные инфекции.
• Воспалительные и аутоиммунные заболевания:
  • Системная красная волчанка.
  • Болезнь Бехчета.
  • Гигантоклеточный артериит.
  • Воспалительные заболевания кишечника.
• Онкологические заболевания: Паранеопластические синдромы, прямое сдавление вен опухолью.
• Гематологические заболевания: Истинная полицитемия, серповидноклеточная анемия, тромбоцитемия.
• Лекарственные препараты:
  • Оральные контрацептивы (особенно третьего поколения).
  • Заместительная гормональная терапия.
  • Тамоксифен.
  • Аспарагиназа.
• Беременность и послеродовой период: Особенно в течение первых 2–4 недель после родов.
• Обезвоживание: Особенно у детей.
• Черепно-мозговые травмы и нейрохирургические операции.
• Местные факторы: Опухоли, сдавливающие венозные синусы.

Симптомы и диагностика

Клиническая картина венозного инсульта отличается большим разнообразием и зависит от локализации тромбоза.

Основные симптомы:

• Головная боль: Наиболее частый симптом (90% случаев), обычно прогрессирующая, не поддающаяся стандартным анальгетикам, может имитировать мигрень.
• Очаговые неврологические нарушения: Гемипарез, афазия, гемианопсия (зависят от локализации поражения).
• Судороги: Фокальные или генерализованные (40% случаев).
• Нарушение сознания: От оглушения до комы.
• Отёк диска зрительного нерва: Из-за повышения внутричерепного давления.
• Симптомы, зависящие от локализации тромбоза:
  • Тромбоз кавернозного синуса: экзофтальм, хемоз, офтальмоплегия, боль в области глаза.
  • Тромбоз сигмовидного синуса: боль в ухе, отёк сосцевидной области.
  • Тромбоз верхнего сагиттального синуса: двусторонние неврологические симптомы, паралич нижних конечностей.

Методы диагностики:

• МРТ с магнитно-резонансной венографией (МРВ): Золотой стандарт диагностики. Позволяет визуализировать тромб в венозных синусах, оценить паренхиматозные изменения (инфаркт, кровоизлияние).
• КТ головного мозга: Может выявить косвенные признаки — признаки инфаркта неартериальной локализации, кровоизлияние, отёк мозга, признак «пустого треугольника» при контрастном исследовании.
• КТ-венография: Альтернатива МРВ, хорошо визуализирует венозные синусы.
• Церебральная ангиография: Используется в сложных диагностических случаях.
• Лабораторные исследования:
  • Коагулограмма, D-димер (может быть повышен, но нормальный уровень не исключает диагноз).
  • Обследование на тромбофилию.
  • Общий анализ крови.
  • Маркеры воспаления.
• Люмбальная пункция: Для измерения внутричерепного давления, исключения инфекции (проводится с осторожностью из-за риска вклинения).

Методы лечения

Лечение венозного инсульта направлено на восстановление проходимости венозных сосудов, предотвращение прогрессирования тромбоза и лечение осложнений.

1. Антикоагулянтная терапия:

• Нефракционированный гепарин: В остром периоде, с последующим переходом на пероральные антикоагулянты.
• Низкомолекулярные гепарины: Более предсказуемый эффект, не требует мониторинга.
• Пероральные антикоагулянты:
  • Антагонисты витамина К (Варфарин) с целевым МНО 2,0–3,0.
  • Прямые оральные антикоагулянты (Дабигатран, Ривароксабан) — всё чаще используются.
• Длительность антикоагулянтной терапии: Обычно 3–12 месяцев, при выявленной тромбофилии или рецидиве — более длительно.

2. Симптоматическое лечение:

• Противосудорожная терапия: При наличии судорог.
• Купирование головной боли: Анальгетики, в тяжёлых случаях — наркотические анальгетики.
• Снижение внутричерепного давления:
  • Подъём головного конца кровати.
  • Осмотические диуретики (Маннитол).
  • Ацетазоламид.
  • В тяжёлых случаях — декомпрессивная трепанация черепа.

3. Эндоваскулярное лечение:

• Механическая тромбэктомия: Удаление тромба с помощью специальных устройств.
• Локальный тромболизис: Введение тромболитиков непосредственно в тромбированный синус.
• Показания к эндоваскулярному лечению: Быстрое ухудшение, несмотря на антикоагулянтную терапию, обширное поражение, противопоказания к антикоагулянтам.

4. Лечение основной причины:

• Антибиотикотерапия при инфекционных процессах.
• Лечение аутоиммунных заболеваний (кортикостероиды, иммуносупрессанты).
• Коррекция дегидратации.
• Отмена провоцирующих препаратов (оральные контрацептивы).

Прогноз и профилактика

Прогноз

Прогноз при венозном инсульте в целом более благоприятный, чем при артериальных инсультах. Полное восстановление наблюдается у 80–85% пациентов, особенно при своевременной диагностике и лечении. Летальность составляет 5–10%, в основном из-за обширного поражения с вклинением мозга. Неблагоприятные прогностические факторы: пожилой возраст, кома при поступлении, тромбоз глубоких вен, центральное венозное давление > 20 мм рт. ст., наличие злокачественного заболевания.

Профилактика

• Адекватная гидратация, особенно в условиях повышенного риска (жара, диарея, рвота).
• Осторожное назначение и мониторинг при использовании оральных контрацептивов, особенно у женщин с дополнительными факторами риска.
• Раннее и агрессивное лечение инфекций головы и шеи.
• Профилактическая антикоагулянтная терапия у пациентов с известными тромбофилическими состояниями в ситуациях высокого риска.
• Обучение пациентов ранним признакам заболевания.
• Регулярное наблюдение у невролога после перенесённого венозного инсульта.

Частые вопросы пациентов (FAQ)

Чем отличается венозный инсульт от артериального?

Артериальный инсульт вызван нарушением притока крови к мозгу из-за закупорки или разрыва артерии, обычно развивается внезапно, имеет чёткую очаговую симптоматику. Венозный инсульт возникает из-за нарушения оттока крови из мозга, часто развивается подостро, характеризуется головной болью, судорогами, повышением внутричерепного давления, часто имеет геморрагический компонент. Лечение также отличается — при венозном инсульте часто применяют антикоагулянты даже при наличии кровоизлияния.

Можно ли полностью восстановиться после венозного инсульта?

Да, в большинстве случаев возможно полное или значительное восстановление. Благоприятный прогноз связан с хорошими компенсаторными возможностями венозной системы мозга и эффективностью современной антикоагулянтной терапии. Полное восстановление наблюдается у 80–85% пациентов, особенно при ранней диагностике и лечении. Реабилитация играет важную роль в восстановлении утраченных функций.

Какова вероятность повторного венозного инсульта?

Риск рецидива относительно невысокий — около 2–4% в год. Риск выше у пациентов с постоянными факторами риска (тромбофилии, онкологические заболевания, аутоиммунные процессы). После перенесённого венозного инсульта необходимо тщательное обследование для выявления причины и проведения вторичной профилактики, которая может включать длительную антикоагулянтную терапию.

Можно ли принимать гормональные контрацептивы после венозного инсульта?

Приём комбинированных оральных контрацептивов противопоказан после перенесённого венозного инсульта из-за высокого риска рецидива. Рекомендуются альтернативные методы контрацепции: прогестагенные препараты, внутриматочные спирали, барьерные методы. Решение о возможности применения любых гормональных препаратов должно приниматься совместно с неврологом и гинекологом после полного обследования.