Медианная грыжа: причины, симптомы, диагностика и лечение

Медианная (срединная) грыжа межпозвонкового диска — это выпячивание пульпозного ядра, расположенное строго по центральной линии позвоночного канала. Данный тип грыжевого образования считается одним из наиболее клинически значимых и потенциально опасных, поскольку направлен в сторону спинного мозга и конского хвоста — основных нервных структур. Медианная грыжа может приводить к серьёзным неврологическим осложнениям, включая компрессию нервных корешков и спинного мозга, что требует своевременной диагностики и грамотного подхода к лечению.

Что такое медианная грыжа?

Медианная грыжа — это разновидность задней (дорзальной) грыжи межпозвонкового диска, при которой выпячивание пульпозного ядра происходит через слабое место в фиброзном кольце точно по центру, по направлению к спинномозговому каналу. В отличие от парамедианных или фораминальных грыж, которые смещены в сторону и сдавливают преимущественно нервные корешки, медианная грыжа располагается по центру и может воздействовать непосредственно на спинной мозг (в грудном и шейном отделах) или на структуры конского хвоста (в поясничном отделе). Это определяет её специфическую и часто более тяжёлую симптоматику.

Классификация и виды

Медианные грыжи классифицируют преимущественно по локализации и размеру.

По локализации в позвоночном столбе:

• Медианная грыжа шейного отдела (C5–C6, C6–C7): Наиболее опасны из-за узости позвоночного канала и близости к спинному мозгу. Могут вызывать не только корешковые симптомы в руках, но и миелопатию (поражение спинного мозга).
• Медианная грыжа поясничного отдела (L4–L5, L5–S1): Самые распространённые. Давят на структуры конского хвоста — пучок нервных корешков, отвечающих за функцию тазовых органов и ног.
• Медианная грыжа грудного отдела: Встречаются реже, но также могут приводить к миелопатии и опоясывающим болям.

По размеру и характеру выпячивания:

• Срединная протрузия: Выпячивание диска до 3–4 мм без разрыва фиброзного кольца.
• Собственно медианная грыжа: Выпячивание от 5 мм и более с разрывом фиброзного кольца.
• Секвестрированная медианная грыжа: Наиболее тяжёлый вариант, когда фрагмент пульпозного ядра полностью отделяется от диска и мигрирует в позвоночный канал, вызывая интенсивное воспаление и компрессию.

Причины и факторы риска

Причины формирования медианной грыжи аналогичны другим типам межпозвонковых грыж и связаны с дегенеративными процессами в диске (остеохондрозом).

Непосредственные причины:

• Резкая чрезмерная нагрузка на позвоночник с одновременным наклоном и поворотом (частая причина секвестрации).
• Постепенное изнашивание диска из-за постоянных микротравм и нарушения питания.
• Травма позвоночника (падение, удар).

Факторы риска:

• Наследственная предрасположенность (слабость соединительной ткани).
• Возрастные изменения (обезвоживание и потеря эластичности дисков после 30–40 лет).
• Избыточный вес (увеличивает осевую нагрузку).
• Малоподвижный образ жизни (ослабление мышечного корсета).
• Профессии, связанные с подъёмом тяжестей или длительным сидением.
• Курение (ухудшает кровоснабжение дисков).

Симптомы и диагностика

Симптоматика медианной грыжи зависит от её размера, уровня расположения и степени воздействия на нервные структуры.

Общие симптомы:

• Локальная боль: В шее или пояснице, усиливающаяся при движении, кашле, чихании.
• Корешковый синдром: Боль, онемение, покалывание, слабость в зоне иннервации сдавленного корешка (в руке, ноге).

Специфические симптомы, указывающие на срединное расположение:

• Двусторонние симптомы: Поскольку грыжа расположена по центру, она может воздействовать на нервные структуры с обеих сторон, вызывая боль или онемение в обеих ногах или руках.
• Симптомы поражения спинного мозга (миелопатия) — при шейной и грудной локализации:
  • Ощущение слабости, одеревенения в ногах и/или руках.
  • Нарушение координации, шаткость походки.
  • Повышение мышечного тонуса (спастичность).
  • В тяжёлых случаях — нарушение функций тазовых органов (недержание мочи и кала).
• Синдром конского хвоста (при поясничной локализации): Грозное осложнение большой медианной грыжи. Проявляется:
  • Сильной болью в пояснице, отдающей в обе ноги.
  • Онемением в промежности и области седла («седловидная анестезия»).
  • Слабостью в стопах (отвисающая стопа).
  • Нарушением мочеиспускания, дефекации и потенции.

Диагностика:

1. Неврологический осмотр: Оценка рефлексов, мышечной силы, чувствительности, выявление патологических признаков.
2. Магнитно-резонансная томография (МРТ): «Золотой стандарт». Позволяет точно визуализировать мягкие ткани: саму грыжу, её размер, расположение, степень компрессии дурального мешка, спинного мозга или корешков.
3. Компьютерная томография (КТ): Назначается, если МРТ противопоказана. Хуже визуализирует мягкие ткани, но хорошо показывает костные структуры.
4. Рентгенография: Не показывает грыжу, но может выявить сопутствующие костные изменения (снижение высоты диска, остеофиты).
5. Электронейромиография (ЭНМГ): Оценивает функциональное состояние нервов и мышц, помогает определить степень их поражения.

Методы лечения

Тактика лечения медианной грыжи зависит от выраженности симптомов, наличия неврологического дефицита и размеров образования.

Консервативное лечение

Применяется в 90% случаев, особенно при отсутствии показаний к срочной операции.

• Медикаментозная терапия:
  • НПВП (Нестероидные противовоспалительные препараты): Диклофенак, Мелоксикам, Нимесулид — для купирования боли и воспаления.
  • Миорелаксанты: Толперизон, Тизанидин — для снятия мышечного спазма.
  • Витамины группы B: (Мильгамма, Комбилипен) — для улучшения проведения импульсов по нервам.
  • При сильном болевом синдроме: возможны лечебные блокады с местными анестетиками и гормонами (Дипроспан).
• Немедикаментозная терапия:
  • Щадящий режим: Исключение нагрузок, провоцирующих боль.
  • Лечебная физкультура (ЛФК): Назначается после стихания острой боли. Упражнения направлены на укрепление мышечного корсета, создание разгрузки для позвоночника.
  • Физиотерапия: Магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с лекарственными препаратами.
  • Массаж и мануальная терапия: Должны применяться с особой осторожностью и только по назначению врача, так как при медианной грыже есть риск ухудшения состояния.

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативного лечения в течение 1,5–2 месяцев или при наличии абсолютных показаний:

• Синдром конского хвоста.
• Выраженная миелопатия с нарастающим неврологическим дефицитом.
• Секвестрированная грыжа большого размера.
• Стойкий болевой синдром, не купируемый лекарствами.

Современные методы операций:

• Микродискэктомия: Стандарт «золотого стандарта». Малоинвазивное удаление грыжи через небольшой разрез с использованием микроскопа.
• Эндоскопическая дискэктомия: Удаление грыжи через ещё меньший доступ с помощью эндоскопа.
• В крайних случаях: При нестабильности позвоночника может потребоваться установка имплантов или спондилодез (фиксация позвонков).

Прогноз и профилактика

Прогноз при медианной грыже при своевременном и адекватном лечении в большинстве случаев благоприятный. Даже крупные грыжи способны к частичной резорбции (уменьшению в размерах) со временем. После успешного консервативного или хирургического лечения важно соблюдать меры профилактики для предотвращения рецидивов.

Профилактика включает:

• Регулярное выполнение комплекса ЛФК для укрепления мышц спины и пресса.
• Соблюдение правильной техники подъёма тяжестей (с прямой спиной, приседая).
• Поддержание нормального веса.
• Организацию эргономичного рабочего места.
• Сон на ортопедическом матрасе.
• Плавание, йогу, пилатес.

Частые вопросы пациентов (FAQ)

Чем медианная грыжа опаснее других?

Своим центральным расположением. Она направлена в сторону самых уязвимых структур — спинного мозга и конского хвоста. Их сдавление может привести не только к боли, но и к необратимым неврологическим нарушениям: параличам, дисфункции тазовых органов, что представляет наибольшую опасность.

Можно ли делать массаж при медианной грыже?

Классический массаж, особенно мануальная терапия с применением силовых техник, при медианной грыже противопоказан, так как может спровоцировать увеличение выпячивания или секвестрацию. Разрешены только мягкие техники массажа для снятия мышечного спазма, которые выполняются по назначению врача и опытным специалистом.

Берут ли в армию с медианной грыжей?

Призывная комиссия оценивает не сам факт наличия грыжи на МРТ, а её клинические проявления. Если грыжа проявляется стойким болевым синдромом, ограничением движений, неврологическими нарушениями и документально подтверждена неэффективность лечения, призывник может быть признан ограниченно годным или негодным к службе.

Как спать при медианной грыже поясничного отдела?

Оптимальная поза — на боку со слегка согнутыми ногами (поза эмбриона), между коленями можно класть подушку. Это позволяет разгрузить позвоночник. Спать на спине также можно, но лучше подложить подушку под колени. Спать на животе не рекомендуется.

Может ли медианная грыжа рассосаться сама?

Да, организм обладает способностью к резорбции (рассасыванию) грыжевого материала. Иммунная система распознаёт фрагменты пульпозного ядра как чужеродные и уничтожает их. Этот процесс длительный (месяцы, годы) и не гарантирован. Консервативное лечение создаёт условия для возможности такой резорбции.