Ишемический инсульт: причины, симптомы, последствия

Ишемический инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, возникающее в результате полной или частичной закупорки артерии, питающей головной мозг. Это приводит к прекращению поступления кислорода и питательных веществ к определённому участку мозговой ткани (ишемии) и его последующему отмиранию (формированию инфаркта мозга). Ишемический инсульт составляет около 80% всех случаев инсульта и является одной из основных причин смертности и стойкой инвалидизации взрослого населения во всём мире, что определяет его высочайшую медицинскую и социальную значимость.

Что такое ишемический инсульт?

Ишемический инсульт, или инфаркт мозга, — это катастрофа в центральной нервной системе, вызванная внезапным прекращением кровотока по мозговому сосуду. Лишённые кислорода нервные клетки (нейроны) начинают гибнуть уже через 5–7 минут. Зона полной гибели (ядро инфаркта) окружена областью «ишемической полутени» (пенумбры) — клеток, которые ещё можно спасти при своевременном восстановлении кровотока. Именно на спасение пенумбры направлены все экстренные методы лечения. Скорость оказания медицинской помощи является критически важным фактором, определяющим дальнейшую жизнь и здоровье человека.

Классификация и виды

Классификация ишемического инсульта основана на механизме развития закупорки сосуда.

По патогенетическому подтипу (TOAST-классификация):

• Атеротромботический: Самый распространённый тип (около 35%). Причина — отрыв атеросклеротической бляшки или тромба из крупной артерии (например, сонной) с последующей закупоркой более мелкой артерии мозга. Часто развивается во сне.
• Кардиоэмболический: Составляет около 25% случаев. Причина — закупорка сосуда тромбом, который образовался в полостях сердца при таких заболеваниях, как мерцательная аритмия, инфаркт миокарда, пороки клапанов.
• Лакунарный (микроокклюзионный): Около 20% случаев. Возникает из-за закупорки мелких глубоких артерий, питающих подкорковые структуры. Частая причина — артериальная гипертензия. Образуются мелкие очаги поражения (лакуны).
• Гемодинамический: Возникает на фоне резкого падения артериального давления (например, при сердечной недостаточности, кровопотере) у пациентов с уже суженными артериями мозга.
• Инсульт по типу гемореологической микроокклюзии: Связан с выраженными нарушениями свёртываемости крови.

Причины и факторы риска

Непосредственной причиной ишемического инсульта является окклюзия (закупорка) артерии. К этому приводят:

• Тромбоз: Образование сгустка крови (тромба) на поверхности атеросклеротической бляшки в артерии.
• Эмболия: Занос тромба (эмбола) из других частей тела (чаще всего из сердца или из крупных артерий) в мозговые сосуды.
• Стеноз (сужение): Критическое сужение просвета артерии из-за прогрессирующего атеросклероза.

Факторы риска делятся на немодифицируемые (неизменяемые) и модифицируемые (изменяемые):

• Немодифицируемые:
  • Возраст (риск значительно возрастает после 55–60 лет).
  • Мужской пол (у мужчин инсульты случаются чаще и в более молодом возрасте).
  • Наследственная предрасположенность.
• Модифицируемые (основные цели профилактики):
  • Артериальная гипертензия (главный фактор риска).
  • Атеросклероз и повышенный уровень холестерина.
  • Мерцательная аритмия и другие заболевания сердца.
  • Сахарный диабет.
  • Курение и злоупотребление алкоголем.
  • Ожирение и малоподвижный образ жизни.
  • Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ТИА) в анамнезе.

Симптомы и диагностика

Симптомы ишемического инсульта возникают внезапно и зависят от того, какой участок мозга пострадал. Для запоминания основных признаков используется мнемоническое правило У.Д.А.Р.:

• У — Улыбка: Попросите человека улыбнуться. Уголок рта с одной стороны будет опущен.
• Д — Движение: Попросите поднять обе руки или обе ноги. Одна конечность будет опускаться или не подниматься.
• А — Артикуляция: Попросите сказать простую фразу (например, «тридцать три коровы»). Речь будет невнятной, заплетающейся или отсутствовать.
• Р — Решение: При возникновении любого из этих симптомов — немедленно вызывайте скорую помощь! Время решает всё.

Другие возможные симптомы:

• Внезапное онемение или слабость в лице, руке, ноге, особенно на одной стороне тела.
• Внезапное нарушение зрения на один или оба глаза, двоение в глазах.
• Внезапная сильная головная боль без известной причины (чаще при геморрагическом инсульте, но может быть и при ишемическом).
• Внезапное головокружение, потеря равновесия или координации, нарушение глотания.
• Потеря сознания.

Диагностика должна проводиться в максимально сжатые сроки:

1. Осмотр невролога: Оценка неврологического статуса по шкалам (например, NIHSS).
2. Компьютерная томография (КТ) головного мозга: Проводится экстренно для исключения геморрагического инсульта (кровоизлияния). В первые часы ишемический инсульт может не быть виден на КТ.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ): Наиболее информативный метод. Диффузионно-взвешенные изображения (DWI) показывают зону ишемии уже в первые минуты.
4. Ультразвуковое исследование сосудов: УЗДГ брахиоцефальных артерий и транскраниальное УЗДГ для оценки кровотока и поиска места закупорки.
5. ЭКГ, ЭхоКГ: Для выявления кардиологических причин инсульта.
6. Ангиография: Рентгенологическое исследование сосудов с контрастом для точной локализации окклюзии.
7. Лабораторные тесты: Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма.

Методы лечения

Лечение ишемического инсульта делится на три основных этапа: экстренная помощь, базисная терапия и вторичная профилактика.

1. Экстренная реперфузионная терапия («время — мозг»)

Направлена на быстрое восстановление кровотока и спасение клеток пенумбры. Проводится в первые 4,5–6 часов от начала симптомов.

• Системный тромболизис: Внутривенное введение препарата (Актилизе, Альтеплаза), растворяющего тромб. Главное условие — чёткое соблюдение временного окна (до 4,5 часов) и отсутствие противопоказаний (кровотечения, недавние операции и др.).
• Механическая тромбэктомия: Малоинвазивная эндоваскулярная операция. Под контролем рентгена в артерию вводится катетер, который подводится к тромбу и извлекает его специальным устройством (стент-ретривером или аспирирует). Эффективно в течение первых 6–8 часов, а при благоприятных условиях — до 24 часов.

2. Базисная терапия

Проводится всем пациентам для стабилизации состояния и поддержания жизненно важных функций:

• Контроль артериального давления (резкое снижение опасно!).
• Поддержание нормального уровня кислорода в крови.
• Контроль уровня глюкозы.
• Профилактика и лечение отёка мозга.
• Симптоматическая терапия (противосудорожные, обезболивающие).
• Профилактика осложнений (пневмонии, тромбозов глубоких вен, пролежней).

3. Вторичная профилактика и реабилитация

Начинается с первых дней и продолжается месяцы и годы:

• Антитромботическая терапия: Пожизненный приём антиагрегантов (аспирин, клопидогрел) или антикоагулянтов (при фибрилляции предсердий).
• Гипотензивные и гиполипидемические (статины) препараты.
• Нейропротекция и сосудистая терапия: Препараты для улучшения метаболизма мозга (Цераксон, Глиатилин, Актовегин).
• Реабилитация:
  • Кинезиотерапия и эрготерапия (восстановление движений и бытовых навыков).
  • Логопедическая помощь (восстановление речи и глотания).
  • Нейропсихологическая коррекция (восстановление памяти, внимания, мышления).
  • Физиотерапия, массаж.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от обширности инсульта, локализации очага, возраста пациента и скорости оказания помощи. До 20% пациентов погибают в остром периоде. Около 60% выживших остаются с теми или иными ограничениями, требующими реабилитации. Полное восстановление наблюдается менее чем у 10% пациентов.

Профилактика бывает первичной и вторичной:

• Первичная: Направлена на недопущение первого инсульта. Включает контроль АД, холестерина, сахара в крови, лечение аритмий, отказ от курения, здоровое питание и физическую активность.
• Вторичная: Направлена на предотвращение повторного инсульта. Включает пожизненный приём назначенных препаратов (антиагрегантов/антикоагулянтов, статинов), регулярный мониторинг состояния у невролога и кардиолога.

Частые вопросы пациентов (FAQ)

Чем ишемический инсульт отличается от геморрагического?

Ишемический инсульт — это закупорка сосуда тромбом или бляшкой (инфаркт мозга). Геморрагический инсульт — это разрыв сосуда с кровоизлиянием в мозг. Последний часто протекает тяжелее, с более выраженной головной болью и высоким процентом летальности, но встречается реже (15–20% случаев).

Что такое микроинсульт?

Это бытовое название транзиторной ишемической атаки (ТИА). Симптомы ТИА полностью проходят в течение 24 часов (чаще в течение часа). Микроинсульт не вызывает гибели клеток мозга, но является грозным предупреждением: без лечения у 30% пациентов в течение года развивается полноценный инсульт.

Восстанавливаются ли клетки мозга после инсульта?

Нервные клетки в ядре инфаркта погибают безвозвратно. Однако мозг обладает нейропластичностью — способностью перестраиваться. Здоровые участки могут частично взять на себя функции поражённых. Именно на этом основана реабилитация: путём многократных тренировок создаются новые нейронные связи.

Каковы шансы выжить после обширного инсульта?

При обширном полушарном или стволовом инсульте прогноз очень серьёзный. Летальность высока. Выжившие пациенты, как правило, остаются с грубыми неврологическими дефектами (параличами, нарушениями речи, сознания) и требуют постоянного ухода.

Когда начинать реабилитацию?

Реабилитационный процесс должен начинаться с первых дней, как только состояние пациента стабилизируется. Ранняя вертикализация, пассивная и активная гимнастика под руководством врача ЛФК значительно улучшают шансы на восстановление.